Untersuchungsausschuss Krankenhauskeime

Einsetzungsbeschluss

Die Bürgerschaft (Landtag) setzt einen aus zwölf Mitgliedern und zwölf stellvertretenden Mitgliedern bestehenden parlamentarischen Untersuchungsausschuss mit dem Auftrag ein, im Rahmen der verfassungsmäßigen Zuständigkeit des Landes zu untersuchen, ob und inwieweit die Nichtbeachtung von Vorschriften der Krankenhaushygiene, strukturelle, personelle und/oder organisatorische Mängel innerhalb des Klinikums Bremen-Mitte, des Klinikverbundes Gesundheit Nord (GeNo), des Gesundheitsamtes bzw. der senatorischen Behörde für Gesundheit sowie die Nichtbeachtung der Meldevorschriften für die Infektion von mindestens 23 Kindern mit dem Keim Klebsiella pneumaniae und den Tod von mindestens drei frühgeborenen Kindern ursächlich waren und ob Infektionen und Todesfälle vermeidbar gewesen wären.
Über das Ergebnis der Untersuchungen und die sich daraus ergebenen Konsequenzen ist der Bürgerschaft (Landtag) Bericht zu erstatten.

Der Untersuchungsauftrag erstreckt sich auf folgende Themenkomplexe:

• Erforschung der möglichen Ursachen für die Klebsiellen-Infektion in der Neonatologie im Klinikum Bremen-Mitte, auch vor dem Hintergrund der Erfahrungen mit ähnlichen Vorfällen in anderen großen Kliniken wie in Mainz oder in Hamburg,
• Kontrolle und Aufsicht über die Einhaltung der Vorschriften zur Krankenhaushygiene in den bremischen Kliniken, insbesondere im Klinikum Bremen-Mitte durch das Krankenhaus selbst bzw. deren Beauftragten oder Bevollmächtigten, die Gesundheit Nord sowie die zuständigen Aufsichtsbehörden,
• Art und Umfang der Meldevorschriften und deren Beachtung sowie die Information der Öffentlichkeit durch die Behörde der Senatorin für Gesundheit im vorliegenden und allgemein das vorgesehene Reaktionssystem im Krisenfall,
• Auswirkungen des Zentrenkonzeptes der Gesundheit Nord im Bereich der Neonatologie unter Einbeziehung von Krankenhausentwicklungskonzepten anderer vergleichbarer Großstädte,
• Umsetzung und Einhaltung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern,
• Steuerungsprozesse und Entscheidungsstrukturen im Klinikum Mitte, im Klinikumverbund Gesundheit Nord, in der senatorischen Behörde und in deren nachgeordneten Dienststellen, in den Bereichen Hygiene, Infektionsschutz und Meldepflichten,
• die politische und administrative Verantwortung des Senats, insbesondere der Senatorin für Gesundheit, als Senatorin und Vorsitzende des Aufsichtsrates der Gesundheit Nord,
• Konsequenzen aus dem zu untersuchenden Sachverhalt für die Verbesserung und Weiterentwicklung der Krankenhaushygiene im Land Bremen sowie der Meldevorschriften innerhalb des Gesundheitsressorts, seiner nachgeordneten Dienststellen und zwischen diesen Behörden.
  
  Dabei sollen insbesondere folgende Sachverhalte untersucht werden:
• Art und Umfang der geltenden bundes- und landesrechtlichen Vorschriften zur Krankenhaushygiene,
• Umsetzung der geltenden Hygienevorschriften in der Neonatologie, im Klinikum Bremen-Mitte und im Klinikverbund Gesundheit Nord,
• personelle Verantwortung für die Umsetzung der Hygiene- und Meldevorschriften in der Neonatologie und im Klinikum Bremen-Mitte,
• personelle Ausstattung und Qualifikation in den Bereichen Krankenhaushygiene und Neonatologie im Klinikverbund Gesundheit Nord, auch im Vergleich zu Kliniken anderer Großstädte,
• Zusammenarbeit mit den Krankenkassen im Zusammenhang mit der Einhaltung der Vorschriften zur Krankenhaushygiene,
• eingeleitete Maßnahmen des Klinikums Bremen-Mitte, der Gesundheit Nord, des Gesundheitsamtes und des Gesundheitsressorts seit Beginn der Infektionen im konkreten Krisenfall,
• Auswirkung der Zusammenführung der Neonatologie von den Kliniken Links der Weser und Bremen-Nord am Klinikum Bremen-Mitte im Hinblick auf denkonkreten Krisenfall und im Hinblick auf die Gesundheitsversorgung insgesamt,
• Zeitpunkt und Umfang der Untersuchung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Neonatologie und des Klinikums Bremen-Mitte auf den in Rede stehenden Keim,
• Art und Umfang der vorgeschriebenen Meldewege und tatsächlicher Ablauf im zu untersuchenden Sachverhalt,
• innerbetriebliche Abläufe und Strukturen im Klinikum Mitte und im Klinikverbund, die ein frühzeitiges Erkennen der Krisensituation beeinflusst haben,
• Hygienemanagement und Meldesystem im Vergleich zur Praxis an anderen Kliniken im Bundesgebiet oder darüber hinaus,
• Zeitpunkt der Information des medizinischen Personals in der betroffenen Klinik, der Angehörigen von betroffenen und neu eingewiesenen Patienten sowie der Öffentlichkeit,
• Anzeige und Einleitung strafrechtlicher Ermittlungen,
• Untersuchung der Konsequenzen, die nach den durch vergleichbare Infektionen verursachten Zwischenfällen in anderen Kliniken für notwendig gehalten wurden und deren Bewertung durch Hygienesachverständige,
• Einhaltung der in Deutschland geltenden medizinischen Hygienestandards im Land Bremen durch Hygienepläne einschließlich der Hygienekontrollen sowie deren Dokumentation, auch im Vergleich zu den Kliniken anderer Großstädte,
• die medizinisch wünschenswerten und realisierbaren Möglichkeiten der Verbesserung der Krankenhaushygiene und laufende Einbeziehung von externem Sachverstand.

Der Untersuchungsgegenstand des parlamentarischen Untersuchungsausschusses „Krankenhaus-Keime“ (Drs. 18/132) wird um die Untersuchung der Vorgänge über nachgewiesene Klebsiellen-Keime in der Neonatologie im Klinikum Bremen-Mitte im Jahr 2005 erweitert.

Verfahrensordnung (beschlossen am 1. Dezember 2011)

1. Bezeichnung des Untersuchungsausschusses
   Der Ausschuss trägt die Kurzbezeichnung Untersuchungsausschuss „Krankenhauskeime".
2. Teilnahme der stellvertretenden Mitglieder an den Ausschusssitzungen
   Die stellvertretenden Mitglieder können an den nicht öffentlichen Sitzungen mit beratender Stimme teilnehmen. Bei den öffentlichen Beweisaufnahmen haben sie grundsätzlich kein Fragerecht, es sei denn, sie vertreten ein Mitglied.
   
   Nach § 4 Abs. 3 Satz 2 Untersuchungsausschussgesetz besteht keine persönliche Stellvertretung. Ist ein ordentliches Mitglied verhindert, ist der Ausschussvorsitzenden mitzuteilen, durch welches stellvertretende Mitglied die Vertretung erfolgt.
3. Teilnahme von Fraktionsassistenten
   Der Ausschuss ist mit der Teilnahme jeweils der namentlich benannten Fraktionsassistentinnen/Fraktionsassistenten an den nicht öffentlichen Sitzungen einverstanden. Die Fraktionsassistentinnen/Fraktionsassistenten werden darauf hingewiesen, dass sie hinsichtlich ihrer Verschwiegenheit den gleichen Pflichten unterliegen wie die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Bürgerschaftskanzlei. Sie werden nach dem Verpflichtungsgesetz verpflichtet.
4. Anwesenheit von Vertreterinnen und Vertretern des Senats
   Im Hinblick auf Art. 98 Abs. 1 LV werden dem Senat Einladungen zu den Ausschusssitzungen übermittelt. Zu nicht öffentlichen Sitzungen haben Vertreterinnen oder Vertreter des Senats keinen Zutritt (Art. 98 Abs. 3 Satz 2 LV).
5. Protokollführung im Ausschuss
   Von den Beweisaufnahmen werden Wortprotokolle, von den nicht öffentlichen Sitzungen grundsätzlich Beschlussprotokolle erstellt. Einsicht in die Protokolle der öffentlichen Beweisaufnahme wird erst gewährt, nachdem sie den vernommenen Zeugen vorgelegen haben.
6. Information der Presse
   Die Information der Presse erfolgt durch mit allen Fraktionen abgestimmte Presseerklärungen oder durch Pressekonferenzen, an denen die Vorsitzende, der stellvertretende Vorsitzende und die Obleute der Fraktionen teilnehmen. Die übrigen Mitglieder und Stellvertreterinnen/Stellvertreter können teilnehmen.
7. Verwendung von Unterlagen
   Unterlagen, die zuvor nicht allen Ausschussmitgliedern zur Verfügung gestellt worden sind, dürfen bei Zeugenbefragungen nicht herangezogen werden.
8. Schriftwechsel der Ausschussassistenz
   Jeder im Ausschuss vertretenen Fraktion und den Fraktionsassistentinnen/Fraktionsassistenten wird ein Exemplar des geführten Schriftwechsels zur Verfügung gestellt ("Kleiner Verteiler").
9. Vervielfältigung der Akten
   Die Fraktionen werden von dem Eingang des Aktenmaterials unterrichtet. Sie erhalten Gelegenheit, innerhalb von drei Wochen die Akten durchzusehen. Die von den Ausschussmitgliedern gekennzeichneten Unterlagen werden, sofern nicht nach Nr. 14 e) etwas anderes beschlossen wird, danach kopiert und an die Mitglieder und die stellvertretenden Mitglieder des Ausschusses über die in der Geschäftsstelle eingerichteten Fächer verteilt.
10. Reihenfolge der Befragung
    In den öffentlichen Beweisaufnahmen erhält zunächst die Vorsitzende, dann der stellvertretende Vorsitzende, dann die Vertreterin/der Vertreter der CDU-Fraktion und der Fraktion DIE LINKE die Möglichkeit zur Befragung. Nach Abschluss der ersten Befragungsrunde werden weitere Befragungen in der Reihenfolge der Wortmeldungen durchgeführt.
11. Rechtsstellung der Zeugen
    Rechtsbeistände von Zeugen haben das Recht, bei der Vernehmung ihres Mandanten/ihrer Mandantin anwesend zu sein. Sie dürfen keine Beweisanträge stellen. Der Ausschuss wird aber Anregungen zu Beweiserhebungen entgegennehmen, sie prüfen und ihnen folgen, wenn er sie für berechtigt hält.
12. Öffentlichkeit der Beweiserhebung
    Der Untersuchungsausschuss lässt Live-Rundfunkübertragungen bei öffentlichen Beweisaufnahmen nicht zu. Mitschnitte durch den Hörfunk sind bei öffentlichen Beweisaufnahmen zur Verwendung für O-Ton-Sequenzen in Reportagen zulässig. Fernsehaufnahmen sind bis zum Beginn der Sitzung gestattet.
    
    Elektronische Live-Berichterstattungen in Form von Bloggen, Twittern, SMS, Statusmeldungen in soziale Netzwerke o.a. aus den Sitzungen des Untersuchungsausschusses sind nicht gestattet.
13. Behandlung anonymer Hinweise
    Anonyme Hinweise werden in der Regel vom Ausschuss nicht berücksichtigt. Im Einzelfall entscheiden die Vorsitzende und der stellvertretende Vorsitzende gemeinsam mit den Obleuten der CDU-Fraktion und der Fraktion DIE LINKE, ob ein anonymer Hinweis so substantiiert ist, dass er in die Beratungen eingeführt wird.
    
    Bei anonymen Hinweisen, die nicht dem Ausschuss, sondern einzelnen Mitgliedern beziehungsweise Fraktionen zugehen, entscheidet zunächst das Mitglied beziehungsweise die jeweilige Fraktion über die Relevanz des Hinweises. Halten sie ihn für substantiiert, wird der anonyme Hinweis der Vorsitzenden und ihrem Stellvertreter sowie den Obleuten der CDU-Fraktion und der Fraktion DIE LINKE zugeleitet, die über die weitere Verwendung befinden. In Zweifelsfällen entscheidet der Ausschuss, ob entsprechenden Hinweisen weiter nachgegangen wird.
14. Verfahren zur Behandlung von Akten
    a) Akten oder Teile von Akten sind nur dann vertraulich, wenn der Untersuchungsausschuss dies nach § 7 Abs. 5 UAG beschließt.
    
    b) Akten oder Teile von Akten, die von der übersendenden Stelle bei der Übergabe an den Untersuchungsausschuss ausdrücklich als „vertraulich“ gekennzeichnet werden, und die Ermittlungsakten der Staatsanwaltschaft gelten als vom Untersuchungsausschuss mit einem Beschluss nach § 7 Abs. 5 UAG versehen. Der Untersuchungsausschuss behält sich vor, einen Vertraulichkeitsbeschluss hinsichtlich einzelner Akten oder Aktenbestandteile für Zwecke der Verwendung in öffentlicher Beweisaufnahme und/oder im Abschlussbericht aufzuheben. Hat eine öffentliche Stelle Akten oder Aktenbestandteile für vertraulich erklärt, wird die Vertraulichkeit nur mit deren Einverständnis oder aufgrund gerichtlicher Entscheidungen aufgehoben.
    
    c) Personenbezogene Daten, insbesondere Geschäfts- und Patientendaten, gelten auch ohne entsprechende Kennzeichnung nach Buchstabe b) als mit dem Beschluss „vertraulich“ nach § 7 Abs. 5 UAG versehen. Enthält eine Akte personenbezogene Daten, darf der Untersuchungsausschuss diese Daten, insbesondere im Rahmen einer öffentlichen Beweisaufnahme oder für seinen Abschlussbericht, nur anonymisiert verwenden, es sei denn der/die Betroffene hat in die weitere Verwendung eingewilligt.
    
    d) Aufgrund des Vertraulichkeitsbeschlusses besteht im Hinblick auf den Inhalt der der Vertraulichkeit unterliegenden Akten die Pflicht zur Verschwiegenheit.
    
    e) Die der Vertraulichkeit unterliegenden Akten sind zugänglich den Mitgliedern und stellvertretenden Mitgliedern des Untersuchungsausschusses, den namentlich benannten Fraktionsassistentinnen/Fraktionsassistenten sowie den mit der Betreuung des Ausschusses beauftragten Bediensteten der Bürgerschaftskanzlei. Der Umgang mit diesen Akten ist im Verantwortungsbereich eines jeden Empfängers so zu organisieren, dass andere als die in Satz 1 genannten Personen keinen Zugang haben.
    
    f) Für Akten von besonderer Schutzwürdigkeit (VS-Sachen, Personalakten, Patientendaten etc.) kann der Ausschuss abweichende und/oder ergänzende Regelungen beschließen, insbesondere die Übersendung an den Untersuchungsausschuss nur mit anonymisierten Daten erbitten, die Beschränkung der Einsichtnahme auf einzelne Personen nach Buchstabe e) Satz 1 oder die Verwendung der Informationen aus den Akten nur in vertraulicher Sitzung vorsehen.
    
    g) Der Vertraulichkeit unterliegende Akten, die sich im Besitz der Mitglieder und stellvertretenden Mitglieder des Untersuchungsausschusses und der Fraktionsassistenten befinden, sind nach Auflösung des Untersuchungsausschusses der Verwaltung der Bürgerschaft zwecks Vernichtung zurückzugeben.
    
    h) Akten (vertrauliche und nicht vertrauliche) dürfen nur von den unter Buchstabe e) Satz 1 genannten Personen eingesehen und nur innerhalb dieses Personenkreises weitergegeben werden.

Beweisbeschlüsse I bis IX

	Beweisaufnahmeuebersicht.pdf Übersicht Beweisaufnahmen (Stand 24. Februar 2012)
	Beweisbeschluss_IV.pdf Beweisbeschluss IV Medizinische Situation von Frühgeborenen (1. Dezember 2011)
	Beweisbeschluss_VI.pdf Beweisbeschluss VI Hygienestandards (6. Dezember 2011)
	Beweisbeschluss_VII.pdf Beweisbeschluss VII Bericht Staatsrat Stauch (5. Januar 2012)
	Beweisbeschluss_VIII.pdf Beweisbeschluss VIII Bericht RKI (5. Januar 2012, geändert 15. März 2012)
	Beweisbeschluss_IX.pdf Beweisbeschluss IX Bericht BZH Freiburg (5. Januar 2012, ergänzt 15. März 2012)

Beweisbeschlüsse X bis XIX

	Beweisbeschluss_XII.pdf Beweisbeschluss XII Umsetzung RKI-Empfehlungen (19. Januar 2012)
	Beweisbeschluss_XIII.pdf Beweisbeschluss XIII Kosten für Hygiene (19. Januar 2012)
	Beweisbeschluss_XIV.pdf Beweisbeschluss XIV Eltern (12. Januar 2012)
	Beweisbeschluss_XV.pdf Beweisbeschluss XV Ortstermin Station 4027 (12. Januar 2012)
	Beweisbeschluss_XVI.pdf Beweisbeschluss XVI Einhaltung der Vorschriften zur Krankenhaushygiene (19. Januar 2012, ergänzt 9. und 16. Februar und 27. März 2012)
	Beweisbeschluss_XVII.pdf Beweisbeschluss XVII Art und Umfang der vorgeschriebenen Meldewege (19. Januar 2012, ergänzt 27. März 2012)
	Beweisbeschluss_XVIII.pdf Beweisbeschluss XVIII Auswirkung des Zentrenkonzeptes der Gesundheit Nord (19. Januar 2012, ergänzt 16. Februar und 27. März 2012)
	Beweisbeschluss_XIX.pdf Beweisbeschluss XIX Verantwortung des Senats (19. Januar 2012)

Beweisbeschlüsse XX bis XXIX

	Beweisbeschluss_XX.pdf Beweisbeschluss XX Bedingungen und Management an anderen Krankenhäusern (19. Januar 2012, ergänzt 16. Februar 2012)
	Beweisbeschluss_XXI.pdf Beweisbeschluss XXI Einhaltung, Verbesserung und Weiterentwicklung der Krankenhaushygiene (19. Januar 2012, ergänzt 16. Februar und 27. März 2012)
	Beweisbeschluss_XXIII.pdf Beweisbeschluss XXIII Vorgänge aus 2005 (1. März 2012)
	Beweisbeschluss_XXIV.pdf Beweisbeschluss XXIV Polizei/Kriminalhauptkommissarin von Freeden (6. März 2012)
	Beweisbeschluss_XXV.pdf Beweisbeschluss XXV Personelle Ausstattung (15. März 2012, geändert 12. April 2012)
	Beweisbeschluss_XXVI.pdf Beweisbeschluss XXVI Vorfälle Mai 2012 (22. Mai 2012, geändert 24. und 31. Mai 2012)
	Beweisbeschluss_XXVII.pdf Beweisbeschluss XXVII Reinigung (31. Mai 2012, ergänzt 15. Juni 2012)
	Beweisbeschluss_XXVIII.pdf Beweisbeschluss XXVIII Wiedereröffnung der Station (12. Juni 2012)
	Beweisbeschluss_XXIX.pdf Beweisbeschluss XXIX Desinfektionsgerät (12. Juni 2012, geändert 14. Juni 2012)

Beweisbeschlüsse XXX bis XXXIX

	Beweisbeschluss_XXX.pdf Beweisbeschluss XXX Keimquelle (21. Juni 2012)
	Beweisbeschluss_XXXI.pdf Beweisbeschluss XXXI Reinigung und Desinfektion (29. Juni 2012)
	Beweisaufnahmen.pdf Beweisbeschluss XXXII Wiedereintritt (13. September 2012)
	Beweisaufnahmeuebersicht.pdf
	Beweisbeschluss_IV.pdf
	Beweisbeschluss_IX.pdf
	Beweisbeschluss_VI.pdf
	Beweisbeschluss_VII.pdf
	Beweisbeschluss_VIII.pdf
	Beweisbeschluss_X.pdf
	Beweisbeschluss_XI.pdf
	Beweisbeschluss_XII.pdf
	Beweisbeschluss_XIII.pdf
	Beweisbeschluss_XIV.pdf
	Beweisbeschluss_XIX.pdf
	Beweisbeschluss_XV.pdf
	Beweisbeschluss_XVI.pdf
	Beweisbeschluss_XVII.pdf
	Beweisbeschluss_XVIII.pdf
	Beweisbeschluss_XX.pdf
	Beweisbeschluss_XXI.pdf
	Beweisbeschluss_XXIII.pdf
	Beweisbeschluss_XXIV.pdf
	Beweisbeschluss_XXIX.pdf
	Beweisbeschluss_XXV.pdf
	Beweisbeschluss_XXVI.pdf
	Beweisbeschluss_XXVII.pdf
	Beweisbeschluss_XXX.pdf
	Beweisbeschluss_XXXI.pdf
	Planung_BA_05_10__bis_11_10_2012.pdf
	Beweisaufnahmen.pdf
	Beweisaufnahmeuebersicht.pdf
	Beweisbeschluss_IV.pdf
	Beweisbeschluss_IX.pdf
	Beweisbeschluss_VI.pdf
	Beweisbeschluss_VII.pdf
	Beweisbeschluss_VIII.pdf
	Beweisbeschluss_X.pdf
	Beweisbeschluss_XI.pdf
	Beweisbeschluss_XII.pdf
	Beweisbeschluss_XIII.pdf
	Beweisbeschluss_XIV.pdf
	Beweisbeschluss_XIX.pdf
	Beweisbeschluss_XV.pdf
	Beweisbeschluss_XVI.pdf
	Beweisbeschluss_XVII.pdf
	Beweisbeschluss_XVIII.pdf
	Beweisbeschluss_XX.pdf
	Beweisbeschluss_XXI.pdf
	Beweisbeschluss_XXIII.pdf
	Beweisbeschluss_XXIV.pdf
	Beweisbeschluss_XXIX.pdf
	Beweisbeschluss_XXV.pdf
	Beweisbeschluss_XXVI.pdf
	Beweisbeschluss_XXVII.pdf
	Beweisbeschluss_XXX.pdf
	Beweisbeschluss_XXXI.pdf
	Beweisbeschluss_XXXII.pdf
	Planung_BA_05_10__bis_11_10_2012.pdf